身体拘束適正化のための指針

1.身体拘束適正化に関する基本的な考え方

身体拘束は患者様の自由を制限することであり、尊厳ある生活を阻むものである
当院では、患者様の尊厳と主体性を尊重し、身体的・精神的に弊害をもたらすおそれのある身体拘束は、緊急やむを得ない場合を除き、原則として実施しない。

《身体拘束の定義》
衣類または綿入り帯等を使用して一時的に該当患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。

(1)身体拘束禁止の対象となる具体的な行為　(身体拘束ゼロへの手引き)

① 徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
② 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
③ 自分で降りられないように、ベッドを柵(サイドレール)で囲む。
④ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
⑤ 点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
⑥ 車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける。
⑦ 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する。
⑧ 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣(つなぎ服)を着せる。
⑨ 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッド等に体幹や四肢をひも等で縛る。
⑩ 行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
⑪ 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。

(2)身体拘束禁止の対象とはしない具体的な行為

肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、その行為を行わないことがかえって虐待に該当するとみなす。

① 整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
② 乳幼児(6歳以下)及び重症心身障害児(者)等への事故防止対策
〔1〕転落防止のためのサークルベッド・4点柵使用
〔2〕点滴時のシーネ固定
〔3〕自力座位を保持できない場合の車いすベルト
③ 身体拘束をせずに患者を転倒や離院などのリスクから守る事故防止対策
〔1〕離床センサー
使用する際は複数人で検討したうえで目的を明確にし、看護記録に記載する。

2.身体拘束適正化のための体制

(1)身体拘束適正化委員会の設置及び開催

身体拘束適正化のために、身体拘束委員会を設置し、1ヶ月毎に開催する

(2)委員会の構成員

(3)委員会の検討項目

① 身体拘束適正化に関する指針の見直し
② 院内での身体拘束廃止に向けて現状把握及び改善についての検討
③ 身体拘束を実施せざるを得ない場合の検討
④ 身体拘束の代替え案、拘束解除に向けての検討
⑤ 職員全体への教育、研修会の企画・実施

(4)記録及び周知

委員会での検討内容・結果については議事録を作成・保管するほか、議事録をもって職員へ周知を行う。

3.身体拘束適正化のための職員研修に関する基本方針

(1)全職員対象とした身体拘束に関する教育研修を定期的に実施する。(年1回)

(2)研修にあたっては実施内容を記録する。

4.身体拘束を行わずにケアを行うために(3つの原則)

身体拘束をせずにケアを行うためには、身体拘束を行わざるを得なくなる原因を特定し、その原因を除去するためにケアを見直すことが求められている。そのための〈3つの原則〉に取り組む。

(1)身体拘束を誘発する原因の特定と除去

必ずその人なりの理由や原因があり、ケアする側の関わり方や環境に問題があることも少なくない。そのためその人なりの理由や原因を徹底的に探り、除去するケアが必要である。

(2)5つの基本的ケアの徹底

基本的なケアを十分に行い、生活のリズムを整える。

(3)よりよいケアの実現を目標とする

身体拘束廃止を実現していく取り組みは、院内におけるケア全体の向上や生活環境の改善のきっかけとなりうる。「身体拘束廃止」を最終ゴールとせず、身体拘束を廃止していく過程で提起されたさまざまな課題を真摯に受け止め、よりよいケアの実現に取り組んでいくことが期待される。

5.緊急やむを得ず身体拘束を行う場合の対応

身体拘束は行わないことが原則であるが、当該入院患者または他の利用者の生命または身体を保護するためなど、緊急やむを得ない理由により身体拘束を行う場合がある。
「緊急やむを得ない」理由とは、身体拘束を行わずにケアを行うための3つの原則の工夫のみでは十分に患者の生命や身体を保護できないような、一時的に発生する突発的事態のみに限定される。安易に「緊急やむを得ない」ものとして身体拘束を行うことのないよう、以下の要件・手続き等に沿って慎重な判断を行う。

(1)緊急やむを得ない場合に該当する3要件の確認

以下の3つの要件を全て満たしていることが必要である。

(2)緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景

(3)身体拘束の方法

① 体幹抑制
② 四肢抑制・部分抑制(上肢・下肢)
③ ミトン
④ 車椅子Y字抑制体
⑤ 4点柵ベッド
⑥ 抑制着(つなぎ服)

(4)適応要件の確認と承認

身体拘束は極めて非人道的な行為であり、人権侵害、QOL低下を招く行為であることを考え、患者の生命または身体を保護するためのやむを得ない場合に限り、医師、看護師長、担当看護師など、複数の担当者で適応の要件を検討する。

(5)患者本人及び家族への説明と同意

① 身体拘束の必要性がある場合、医師は本人または家族の意思を尊重した十分なインフォームドコンセントを行い「行動制限に関する説明・同意書」に沿って身体拘束の必要性・方法・身体拘束による不利益等を患者・家族へ説明し同意を得る。
② 緊急に身体拘束の必要性が生じた場合は電話にて説明し承諾を得る。後日、説明を行い、同意を得る。
③ 緊急やむを得ず身体拘束を開始した後は「緊急やむを得ない場合」に該当するかどうかを、常に観察・再検討し3要件に該当しなくなったら直ちに拘束を解除する。
緊急やむを得ず長期(医師の説明や予測した期限を越える場合)に及ぶ場合は、再度患者、家族の同意を得なければならない。

6.その他身体拘束の適正化の推進のために必要な基本方針

(1)身体拘束の開始の手順

① 医師・看護師を始めとする他職種で身体拘束の必要性をアセスメントする。
② 身体拘束が必要と判断されれば、医師が指示を記載する。
(医師の指示があることが原則)
③ 本人または家族の意思を尊重した十分なインフォームドコンセントを行い、
「行動制限に関する説明・同意書」に同意を得る。
④ 身体拘束実施時のケア方法・観察時間などについて看護計画を立案し、患者本人・家族へ説明を行い実施する。

(2)身体拘束実施中の留意事項

身体拘束実施中は患者の安全確保への責任義務および身体拘束による事故防止への注意義務を遂行し、十分な観察・ケアを行う。
特に抑制帯による体幹・上肢・下肢の抑制、ミトン使用、車椅子Y字帯使用中は以下の点を留意する。

(3)看護

① 抑制の部位や時間は最小限にとどめる。
② 抑制中は最低2時間毎に抑制具を除去し、観察を行う。
③ 最低2時間毎の体位変換・体位調整を行う。
④ 必要に応じマッサージや清拭、四肢の運動・他動運動を行う。
⑤ 可能な限り身体拘束をしなくてよい方策や早期に解除できる方策を検討し、身体拘束が恒常化しないようにする。

(4)身体拘束の評価

① 看護師は毎日身体拘束の必要性をアセスメントし、身体拘束による障害がないか観察し記録する。
② 身体拘束等の適応と継続について、週1回カンファレンスで評価し、その結果を「身体拘束実施中の評価」のチェックリスト表に記載する。チェックリスト表だけで不十分な記録は経過記録に残すようにする。申請した期限に満たなくても身体拘束の必要が無くなった場合や退院された場合は、チェックリスト表で評価し、身体拘束を中止・解除する。

(5)身体拘束の解除基準

① 身体拘束に必要な3要件を満たさない場合
② 身体拘束等の影響から身体的侵襲が出現した場合

※身体拘束の導入手順や解除方法については「行動制限に関するマニュアル」に準ずる。